療養費をご請求される場合の必要書類をご案内します。

療養費支給申請書

医療の内容に応じて下記の書類を添付 医療の内容 必要な書類 コルセット・ギプス・義眼代 保険医の証明書・領収書 保険証不携帯 保険医の証明書・領収書、診療報酬明細書（医療機関等で発行されたもので、傷病名や診療内容の記載があるもの） はり・きゅう・あんま、マッサージ代 保険医の同意書、領収書 輸血（生血）の血液代 輸血証明書、領収書 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき 保険医の装具指示書、領収書 9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成したとき 医師の作成指示書等・検査結果、領収書 スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）、領収書 海外で受診したとき 海外療養費支給申請書、診療内容明細書、領収明細書およびその日本語翻訳、旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し、海外の医師等に照会するときのための同意書も添付

「立て替え払いをしたとき」

移送費の支給を受けるには、健康保険組合がやむを得ないと認めた分について支給を受けることができます。
健康保険組合へお問い合わせください。

「移送費が認められるとき」

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

傷病手当金支給申請書

「病気やけがで仕事を休んだとき」

出産手当金、出産育児一時金（出産費用が出産育児一時金より少なかった場合や直接支払制度を利用しない場合など）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

出産育児一時金等付加金支払依頼書

出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書

出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

出産手当金申請書

出産育児一時金等付加金支払依頼書

出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書

出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）

「出産したとき」

埋葬料（費）をご請求される場合の必要書類をご案内します。

埋葬料（費）・埋葬料付加金申請書

死亡したことを証明する書類 （死亡診断書・埋葬許可証・火葬許可証の写しまたは事業主の証明）

※埋葬費の請求の場合は、死亡証明のほかに埋葬にかかった費用の領収書（原本）、埋葬に要した費用の明細書写しを添付してください。

埋葬料（費）・埋葬料付加金申請書

死亡したことを証明する書類 （死亡診断書・埋葬許可証・火葬許可証の写しまたは事業主の証明）

「死亡したとき」

事故にあって健康保険で受診した場合は、必ず健康保険組合へ届けてください。

第三者の行為による傷病届

負傷原因報告書

事故発生状況報告書

念書

誓約書

交通事故証明書

※できるだけすみやかに提出してください。