| （1） |
①については、続柄表示のあるものを添付してください。 |
| （2） |
⑤の△印については、配偶者で事実婚にある場合、③④に加えて添付してください。 |
| （3） |
④の書類は年金を受給している方はすべて添付してください。
なお、通知書の写は直近のものにしてください。 |
（4）
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認定を受けようとする被扶養者が別居している場合は、被保険者との続柄がわかる戸籍謄本（戸籍抄本）および送金に関する証明書（銀行振込の控等）を添付してください。 |
| （5） |
パート、アルバイト、フリーター等で収入のある方は、直近3カ月の給与明細書の写を添付してください。自営業者の方は、確定申告書（収支内訳書含む）の写を添付してください。 |
| （6） |
被扶養者が身体障害者手帳の交付を受けている場合は、その写を添付してください。また、障害年金等を受給している場合は、その支払通知書等の写を添付してください。 |
| ※ |
被扶養者の再確認にあたっては、必要に応じ上記の添付書類のほかに説明を求めたり、別途、必要な書類を提出していただくことがあります。 |
| ※ |
年齢は4月1日現在の年齢で判断します。
| （例） |
平成31年4月1日現在、平成16年4月2日生の方は15歳、平成16年4月1日生の方は16歳となります。 |
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